Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby
	
1.	Meno a priezvisko
fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba		
2.	Dátum narodenia
		
3.	Miesto narodenia		
4.	Adresa trvalého pobytu
		
5.	Adresa súčasného pobytu žiadateľa, 
tel. kontakt, e-mail		
6.	Štátne občianstvo/národnosť	                                                    /	
7.	Názov poskytovateľa sociálnej služby a miesto poskytovania sociálnej služby, ktoré si vybrala fyzická osoba uvedená v bode 1.		
8.	Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať fyzickej osobe uvedenej v bode 1.		domov sociálnych služieb           	zariadenie  podporovaného bývania  

	rehabilitačné stredisko           	špecializované zariadenie  
	
9.	Forma sociálnej služby
		celoročná                  týždenná               ambulantná
          pobytová                  pobytová 	
10.	Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby		
11.	Čas poskytovania sociálnej služby		
12.	Údaje o príjme
(žiadateľ uvedie napr. výšku a druh dôchodku)		
13.	Zoznam príloh	A. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
B. Rozsudok súdu o pozbavení spôsobilosti na právne úkony (u osôb pozbavených 
     spôsobilosti na právne úkony)
     Uznesenie súdu o ustanovení opatrovníka

Týmto prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely sociálnych služieb v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov . 

V...........................................   dňa    ................................
	...........................................................
	Podpis žiadateľa / zákonného zástupcu/opatrovníka